laporan status klinik

DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR PROGRAM

STUDI DIPLOMA IV FISIOTERAPI

LAPORAN STATUS KLINIK

NAMA MAHASISWA               : RADIARJUNI

NIM                                              : PO 714241072029

TEMPAT PRAKTEK                   : RSUD BARRU UNIT FISIOTERAPI

PEMBIMBING                            : dr. ITJE SEOPARDJO

 

Tanggal Pembuatan Laporan        : Makassar 25 MEI 2008

Kondisi/Kasus                               : Musculoskeletal

I.       ANAMNESIS

a.       Umum

Nama                                 : Ny. BN

Umur                                 : 54 tahun

J. Klemain                         : Perempuan

Agama                               : Islam

Pekerjaan                           : IRT

Alamat                              : Pekka Pao

Diagnosis Medis               : Myialgia

Medika Mentosa               :  - Ranitipleks                   : 3 X 1

- Firoxicam                     : 2 X 1

- Cadiplam                     : 3 X 1

Dokter                                : Mohon di beri tindakan fisioterapi dengan diagnosa suspek fraktur clavikula dextra. Oleh dr.H.Syamsuddin Umar, Sp.PD.

b.         Khusus

1. Keluhan Utama

Nyeri gerak padabahu kanan.

2. Lokasi Keluhan

Bahu bagian kanan

3. Penyebab

Kecelakaan lalulintas.

4. Provokasi

Saat ditekan pada bagian tulang yang menonjol.

5. Lama Keluhan

Sejak 1 bulan yang lalu.

6. Sifat Keluhan

Lokal pada bahu bagian kanan.

7. Riwayat Perjalanan Penyakit

1 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan laulintas saat ia mengendarai sepeda motor menuju ke tempat kerjanya. Dengan keras mobil menyambar sepeda motor sehingga pasien terpental yang mengakibatkan bahu kananya mengalami benturan pada aspal disusul dengan dada bagian kanannya. Sehingga pasien terjatuh dengan posisi akhir tengkurap pada aspal, pasien kemudian segera dilarikan ke RSU barru, untuk mendapatkan pertolongan, saat itu pasien menjalani perawatan ke RS. Dr. Wahidin,pasien melakukan foto rontgen dan oleh dokter pasien disarankan untuk melakukan operasi pemasangan knail untuk mengembalikan, posisi clavikulanya pada posisi semula. Namun karena tersangkut pada biaya dan dari saran dokter lainnya pasien tidak menjalani operasi.

II. INSPEKSI ;

·         Statis

ü  Bahu Nampak asimetris

ü  Dari depan Nampak tonjolan tulang clavicula pars lateralis.

ü  Nampak asimetris clavicula dimana clavicula kanan lebih tinggi dibanding clavicula bagian kiri

ü  Dari arah lateral pasien anmpak condong ke depan.

·         Dinamis

ü  Pasien secara aktif Nampak ragu meluruskan kedua lengan ke atas

ü  Pasien mampu menggapai benda yang jauh didepanya.

II. PEMERIKSAAN FUNGSI

a. Quick test

ü  Pasien diminta melakukan gerakan mengangkat lengan lurus ke atas, hasilnya pasien mampu

ü  Pasien diminta mengangkat kedua bahu, hasilnya pasien mampu .

c.       Pemeriksaan Gerak Dasar

               Coracohumeral joint

·      Aktif

Protraksi        : nyeri tetapi tidak terbatas,

Retraksi         : nyeri tetapi tidak terbatas

Elevasi           : normal

Depresi          : normal

·      Pasif

Protraksi        : nyeri, elastic endfeel

Retraksi         : tidak nyeri, elastic endfeel

Elevasi           : nyeri, elstic endfeel

Depresi          : tidak nyeri, elastic endfeel

·      TIMT.

Kekeuatan otot lemah dan nyeri terasa saat gerakan elevasi dan fleksi shoulder.

III.  PEMERIKSAAN SPESIFIK

1.   Palpasi

·      Ada peningkatan suhu pada area yang mengalami nyeri

·      Terdapat nyeri tekan

·      Terdapat penonjolan pada ujung clavicula pars lateralis

2.   MMT

Didapatkan hasil

·      Protraksi                   : 3+

·      Retraksi                    : 4

·      Elevasi                      : 3 +

·      Depresi                     : 4-

3.   VAS nyeri gerak

---

Nilai VAS; 6,7  berarti tergolong nyeri sedang.

4.   X-Ray

·      Aligment shoulder baik

·      Mineralisasi tulang baik Nampak normal

·      Nampak adanya destruksi tulang clavicula

IV.       DIAGNOSIS FISIOTERAPI

Gangguan gerak dan kemampuan fungsional bahu kanan akibat nyeri gerak karena dislokasi klavikula dextra pars lateralis post trauma.

V.          PROBLEMATIK FISIOTERAPI

·         Nyeri gerak bahu kanan

·         Kelemahan otot akibat proteksi nyeri

·         Gangguan ADL lengan kanan berupa elevasi lengan.

VI.       INTERVENSI FISIOTERAPI

1). Tujuan

·   Jangka Panjang

Memperbaiki gerakan fungsional bahu kanan

·   Jangka Pendek

-  Mengurangi nyeri gerak bahu kanan

-  Spaasme musculus upper trapezius

-  Meningkatkan kekuatan otot

-  Mengembalikan/memperbaiki ADL bahu kanan

2) Teknologi Intervensi

a. Teknologi Alternatif

MWD, interferensi, IRR, Manual therapy (friction) excersice therapy,( pasif excersice, strengthening.)

b. Teknologi Terpilih

·   IRR

F          : 3 x seminggu

I           :-.

T          : kontak langsung

T          : 15 menit.

·   Friction

F          : 3 X seminggu

I           : ringan

T          : transversal

T          : 15 detik

·   Excersice therapy (pasif Excersice)

F          : 3 X seminggu

I           : -

T          : pasif

T          : 1 menit

·   Excersice therapy (strengthening exc)

F          : 3 X seminggu

I           : 6 hitungan dengan 3 kali repetisi

T          : kontak langsung/aktif

T          : 30 detik.

VII.    EVALUASI

Setelah 4 kali terapi spasme upper trapezius nampak menurun, kekeuatan otot meningkat dan AKS lengan membaik.

Pembimbing

HASBIAH S.Sit